Italienisches Gesundheitssystem: Fakten, Zahlen, Ankündigungen und Probleme. Die Rede von Massimo Balducci
Das italienische Gesundheitssystem ist nicht erst jetzt undicht. Seit der Reform von 1978 (Gesetz 833) ist das Gesundheitssystem eine der größten Krankheiten Italiens. Versuchen wir schnell herauszufinden, was die entscheidenden Punkte sind, die die Funktionsstörungen vor aller Augen bestimmen.
Bedenken wir zunächst, dass das italienische Gesundheitssystem im gesamten Gebiet einheitlich ist. Die Unterschiede zwischen den Regionen liegen nur im Detail. Das Gesundheitssystem ist das Ergebnis des Gesetzes 833 von 1978 , einer Zeit, in der der ursprüngliche Text unserer Verfassungscharta in Kraft war, wonach die Regionen nur im Rahmen der Landesgesetze Gesetze erlassen konnten. Nun ist das Gesetz 833 von 1978 ein Rahmengesetz. Daraus folgt, dass die Gesundheitssysteme in Kalabrien und der Lombardei im Wesentlichen gleich sind (auch wenn sie unterschiedliche Leistungen anbieten). Sie müssen im l suchen. 833/1978 die Ursachen der Funktionsstörungen ermitteln und nicht auf die Symptome eingehen (Wartelisten und Inanspruchnahme privater Ärzte, Desorganisation usw.).
Was sind nun diese Ursachen? Hier werden wir die Ursachen gesundheitlicher Störungen und die Wege, die eingeschlagen werden müssen, um aus dem Tunnel herauszukommen, kurz erläutern.
Erstens die institutionelle Verwirrung zwischen denen, die den Dienst anbieten, und denen, die ihn nutzen. Es genügt zu sagen, dass Krankenhäuser (definiert als Krankenhauseinrichtungen) weder Rechtspersönlichkeit noch Rechnungslegungsautonomie haben. Gleiches gilt für Bezirke/Kliniken. Daraus folgt, dass es nicht möglich ist, festzustellen, wer für welche Leistung verantwortlich ist, und die Kosten der Leistungen nicht unter Kontrolle zu halten.
Das Gesetz 833/1978 wurde in einer Zeit entwickelt, die durch zwei Aspekte gekennzeichnet war. Einerseits veränderte sich die Rolle des Krankenhauses: von einem Ort, an dem kranke Menschen behandelt wurden, die nicht in gesunden Häusern lebten, zu einem Ort, an dem technische Hilfsmittel zur Verfügung standen, die im Zuhause des Patienten nicht verfügbar waren. Sinnbildlich sind die Fälle von Paul VI. und Johannes Paul II. Der erste ließ seine Prostata im Vatikan operieren, der zweite wurde stets im Gemelli-Krankenhaus behandelt.
Deshalb ist das l. 833/1978 war von dem Prestige betroffen, das das Krankenhaus erlangte. Das l. 833/1978 konzentriert die gesamte Versorgung im Krankenhaus. Der örtliche Arzt gilt als eine Art Sortierer, der den Patienten nicht behandelt, sondern ihn zur Diagnostik in die Bezirke und dann zur Behandlung ins Krankenhaus schickt. Die lokale Gesundheitseinheit verfügt über Rechtspersönlichkeit und Rechnungslegungsautonomie, wo die Leistungserbringer, d. h. Krankenhäuser und Kliniken, nicht darüber verfügen. Auf diese Weise wird das l. 833/1978 führte eine im übrigen Europa unbekannte Dichotomie zwischen Krankenhausarzt und Hausarzt ein. Oberhalb der Alpen arbeiten Ärzte in der Region und einige Stunden pro Woche in Krankenhäusern, die sie als außergewöhnlichen Anlaufpunkt betrachten.
Der zweite Aspekt, der die Phase der Weiterentwicklung unseres Gesundheitssystems kennzeichnet, ist ein besonders heißes politisches Klima. Wir dürfen nicht vergessen, dass 1978 das Jahr der Entführung und Ermordung der Moro ist. Das l. 833/1978 ist stark von den Preisen betroffen, die an die PCI gezahlt werden mussten, um ihre Unterstützung für die Regierung mit dem „No No Confidence“-Mechanismus zu gewährleisten. Damit wird der Mechanismus des von oben finanzierten Gesundheitssystems bekräftigt und nicht der Mechanismus der Gegenleistung. Das l. 833/1978 legt einen grundlegenden und unverzichtbaren Grundsatz fest, nämlich den Grundsatz, dass sich der Patient nur um die Behandlung kümmern muss und nicht auch darum, die Kosten der Krankheit zu tragen. Oberhalb der Alpen wird diese Garantie bis auf wenige Ausnahmen durch den „Third Party Paying“-Mechanismus gewährleistet. Die Gesundheitseinrichtung erhält keine Finanzierung von oben, sondern wird entsprechend der von ihr erbrachten Leistung vergütet. Diese Vergütung wird nicht vom Patienten, sondern von einem Dritten, nämlich dem „Drittzahler“, gezahlt. Dadurch entsteht ein Konflikt zwischen denjenigen, die die Leistung erbringen, und denjenigen, die dafür bezahlen, und es werden Mechanismen der gegenseitigen Verantwortung aktiviert, die in unserem Gesundheitssystem derzeit unbekannt sind. Offensichtlich erforderte das politische Klima der damaligen Zeit eine Lösung, bei der alles unabhängig von den Kosten garantiert werden musste, eine Lösung, die auf der Finanzierung von oben und nicht auf der Vergütung der Gegenleistung beruhte.
Von 1978 bis Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts hatten wir zwei parallele Gesundheitssysteme: ein öffentliches, das auf dem Gebiet basierte, in dem die Krankenhäuser über eine angemessene Ausstattung verfügten, in dem die Patientenversorgung jedoch sehr hypothetisch war, und ein privates, in dem das Hotel Der Service war von ausgezeichneter Qualität, aber der Service konnte nicht mit einer angemessenen Ausrüstung rechnen. Mit dem Gesetzesdekret 504 von 1992 (dem De-Lorenzo-Dekret) wird das Ziel verfolgt, die private und die öffentliche Gesundheitsversorgung auf ein gleiches Niveau zu bringen und sie in Konkurrenz zu bringen. Das Gesetzesdekret 504/1992 schreibt vor, dass sowohl öffentliche als auch private Gesundheitseinrichtungen „akkreditiert“ sein müssen. Der Akkreditierungsmechanismus funktioniert jedoch aus zwei Gründen nicht: Erstens können öffentliche Gesundheitseinrichtungen tatsächlich nicht akkreditiert werden, weil sie formal nicht existieren (sie verfügen weder über Rechtspersönlichkeit noch über Rechnungslegungsautonomie), und zweitens gibt es keine Stellen, die in der Lage sind, die Akkreditierung durchzuführen Bewertungstechniken, die für die Akkreditierung erforderlich sind. Infolgedessen wird die private Struktur von der öffentlichen Struktur (die mit einer Selbstzertifizierung akkreditiert ist) nur als Unterstützung der öffentlichen Struktur akkreditiert. An dieser Stelle ist es sinnlos, darauf hinzuweisen, dass nach EU-Standards die Akkreditierer ihrerseits von einer zu diesem Zweck benannten nationalen Stelle (in unserem Fall Accredia) zur Akkreditierung ermächtigt werden müssen.
Das Ergebnis ist einerseits die Nichteinhaltung der EU-Vorschriften auf öffentlichen Märkten und andererseits eine weitverbreitete Verwirrung, die dazu führt, dass viele Regionen gezwungen sind, auf Versicherungen zu verzichten, weil die verlangten Versicherungsprämien aufgrund der vorherrschenden Verwirrung die geforderten Versicherungsprämien übersteigen würden Budget der einzelnen lokalen Gesundheitsbehörden.
Ich bezweifle, dass die Bereitstellung zusätzlicher Ressourcen für dieses Chaos die Situation verbessern würde. Der weitere Weg ist sicherlich nicht einfach, muss aber wie folgt beschrieben werden: (i) Zuweisung von Rechtspersönlichkeit und Rechnungslegungsautonomie an Krankenhäuser und Bezirke/Kliniken, (ii) Schaffung geeigneter Gremien zur Akkreditierung, (iii) Akkreditierung sowohl öffentlicher als auch privater Stellen Strukturen, (iv) schrittweise vom Finanzierungsmechanismus zum „Drittzahler“ übergehen.
Zu diesem letzten Punkt lohnt es sich, einige zusätzliche Überlegungen anzustellen.
In Norwegen, einem Land mit exorbitanten finanziellen Ressourcen aufgrund von Gas- und Ölvorkommen, basiert das über enorme Ressourcen verfügende Gesundheitssystem nicht auf dem „Drittzahler“, sondern auf direkter Finanzierung. Nun, hier sind die Wartelisten sehr lang. In Deutschland oder den Niederlanden, wo das „Third Party Paying“-System gilt, sind Wartelisten kein Problem. Wir versuchen derzeit, die Gehälter der Beschäftigten im Gesundheitswesen zu erhöhen und ihnen die Möglichkeit zu geben, in einem dualen System zu arbeiten, teils als Angestellte und teils als Freiberufler (wobei die Dienstleistungen im Rahmen des Intra-Moenia-Systems erbracht werden).
Es sollte geprüft werden, ob Gesundheitspersonal eine klare Alternative angeboten werden kann: entweder ein Gehalt oder eine Leistungsvergütung. In diesem zweiten Fall durch die Einführung angemessener Tarife (die mit den Bestellungen ausgehandelt werden müssen). In der Klinik der Freien Universität Brüssel habe ich 35 Euro für einen Besuch bei einem angesehenen Fachmann bezahlt (wenn man in das belgische Gesundheitssystem aufgenommen worden wäre, hätte man ungefähr 29 Euro zurückerhalten), während ich in Italien 37 Euro an Zuzahlungen zahle. Ich erwähne nicht die Kosten für Privatbesuche im Rahmen des Intra-Moenia-Regimes.
Allen, die tiefer in diese Themen eintauchen möchten, möchte ich auf meine aktuelle Veröffentlichung „Eine Katze jagt ihren Schwanz oder Reformen der öffentlichen Verwaltung – Analysen und Vorschläge“, Mailand, Guerini, 2023, hinweisen.
Dies ist eine Übersetzung eines Artikels, der am Wed, 04 Oct 2023 13:09:41 +0000 im italienischen Blog Start Magazine unter der URL https://www.startmag.it/sanita/il-sistema-sanitario-italiano-sarebbe-in-grado-di-gestire-risorse-aggiuntive/ veröffentlicht wurde.